デリ探

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お店の名前 ※ ( 例：デリ探東京店 )
お店フリガナ ※ ( 例：デリタントウキョテン )
営業時間 ※ ( 例：12時〜3時（24時間表記）)	時　〜時
掲載用電話番号 ※ ( 例：0123-456-7890 )
基本エリア（出発地）※ ( 例：新宿区 )
その他の出張エリア ( 例：23区内 )
最低料金＆時間 ※ ( 例：15,000円/60分 )	円　/　分
カードの使用 ( 例：可の場合はチェックを入れてください )
割引券 ( 例：いずれか選択したください。)	有無
割引有りの場合の割引内容 ( 例：「デリ探見た」で1,000円割引 )
パソコン用HPのURL ( 例：http://www.deritan.net/ )
担当者様のお名前 ( 例：山田 )
連絡用携帯電話 ( 例：090-0000-0000 )
FAX ( 例：03-0000-0000 )
ご住所 ( 例：東京都新宿区永田町1-1-1 )
メールアドレス ※ ( 例：****@deritan.net )
お店のPR ※ 100文字以内　( 一言でも結構です )
風俗営業適正化法について※( 例：西部警察署 12345678 )	届出警察署：登録番号：

備考欄

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登録後、こちらのFAX番号（03-5468-0491 ）へ風営営業開始届を送信して頂く必要がございます。

※法律、条令等に抵触する疑いのある店舗（サイト）、公序良俗に反する店舗（サイト）については、お申し込みをお断りいたします。

※無許可営業の出張風俗店掲載不可

※無修正、児童ポルノ、盗撮等に関する映像、画像等の不適切な内容が掲載、リンクされている店舗（サイト）についてもお申し込みをお断りします。